あいおい塾 課外プログラム参加同意・免責事項

あいおい塾 課外プログラム参加同意書・免責事項

第1条　プログラムの概要と参加対象者

本同意書は、あいおい塾が実施するキャンプ、登山、スキー等の課外プログラム（以下「本プログラム」）への参加に関する条件を定めるものです。

• 対象者：小学生、中学生、高校生およびその保護者

第2条　危険性の認識と同意

参加者（未成年者の場合はその保護者）は、本プログラムが以下のようなリスクを伴う活動であることを十分に理解し、これらのリスクを承諾の上で参加することに同意いたします。

想定されるリスク

• 身体的危険
  • 転倒、滑落、衝突による打撲、骨折、切り傷等の怪我
  • 天候急変（落雷、強風、豪雪等）による危険高山病、熱中症、低体温症等の体調不良
  • 動植物による危害（蜂刺され、毒性植物接触等）
• 重大事故のリスク
  • 上記要因による重篤な怪我
  • 最悪の場合、死亡事故に至る可能性
• その他のリスク
  • 持参品の紛失、破損
  • 予期せぬ事故や自然災害

第3条　保険加入の義務

参加者は、本プログラム参加にあたり、以下のいずれかの方法により適切な傷害保険に加入することを必須とします。

保険加入方法

1. あいおい塾を通して保険へ加入

• あいおい塾が活動内容に応じて選定・加入する保険
• 保険料は別途徴収（１日当たり1,100円）

B. 個人での保険加入

• 参加者各自が加入する傷害保険
• 本プログラムの活動内容をカバーする補償内容であること

第4条　あいおい塾の責任範囲

1. 安全配慮義務 あいおい塾は、本プログラム実施にあたり、参加者の安全に最大限配慮し、適切な指導と安全管理を行います。
2. 責任の限界 あいおい塾は、本プログラム参加中に発生した事故、怪我、損害について、以下の範囲でのみ責任を負います：
   1. 加入している保険で補償される範囲内
   1. 法律上、あいおい塾に明らかな過失が認められる場合を除き、保険補償額を超える損害賠償責任は負わない

第5条　免責事項

参加者（未成年者の場合はその保護者）は、以下について、あいおい塾およびその職員を免責することに同意します：

1. 本プログラム参加中に発生した事故による怪我や損害のうち、加入保険の補償範囲を超える部分
2. 参加者の故意または重大な過失による事故
3. 参加者が指導者の指示に従わなかったことに起因する事故
4. 天災地変等の不可抗力による損害
5. 持参品の紛失、盗難、破損

第6条　健康状態の申告と参加可否

1. 参加者は、持病、アレルギー、服薬状況等を事前に申告する義務があります
2. あいおい塾は、安全上の理由により参加をお断りする場合があります
3. 虚偽の申告により事故が発生した場合、あいおい塾は一切の責任を負いません

第7条　緊急時の対応

1. 事故発生時は、あいおい塾の判断により適切な応急処置および医療機関への搬送を行います
2. 緊急時の医療費等は、まず保険での対応を行い、不足分は参加者負担とします

第8条　その他

1. 本同意書の内容について疑問がある場合は、参加前にあいおい塾までお問い合わせください
2. 本同意書は、参加者（未成年者の場合は保護者）が十分理解した上で署名するものとします

•  

参加同意書

私は、上記の免責事項および参加条件を十分に理解し、これらのリスクを承知の上で本プログラムへの参加を希望いたします。

参加者基本情報

参加者氏名： ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿　生年月日： ＿＿＿年＿＿月＿＿日（　　歳）

性別： □男性　□女性　血液型： ＿＿＿型　身長・体重： 約＿＿＿cm・＿＿＿kg

健康状態・医療情報の申告（該当する項目すべてにチェックし、詳細を記入してください）

1. アレルギー関連

□ 食物アレルギー       対象食品：                                          

　　                                  症状・程度：                                          

□ 薬物アレルギー      対象薬品：                                          

□ その他のアレルギー（花粉、動物、金属など）

                                           詳細：                                          

□ エピペン等の緊急薬を携帯　使用方法：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

2. 持病・既往歴          □ 心臓疾患　□ 喘息　□ てんかん　□ 糖尿病　□ 高血圧　□ 腎臓疾患

                                           □ その他の慢性疾患：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

                                           病状・注意点：                                           

3. 現在服用中の薬       □ 常用薬あり　薬品名：                                          

                                               用法・用量：                                              

                                           □ 常用薬なし

4. 身体的制限・配慮事項

                                           □ 視力・聴力に制限あり　詳細：                                          

                                           □ 運動制限あり　　　　　詳細：                                          

                                           □ その他配慮が必要な事項：                                          

5. 最近1ヶ月以内の体調 □ 発熱　□ ケガ　□ 手術　□ 入院　

□ その他体調不良 詳細：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

保険加入情報                 □ あいおい塾を通して、保険に加入

                                           □ 個人で保険に加入済み　保険会社名：                                          

同意署名

参加者署名： ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿　日付： ＿＿＿年＿＿月＿＿日

未成年者の場合 保護者氏名： ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（参加者との続柄：＿＿＿）

保護者署名： ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿　日付： ＿＿＿年＿＿月＿＿日

緊急連絡先

第1連絡先 氏名：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（続柄：＿＿＿）電話番号：＿＿＿＿＿＿＿＿＿

第2連絡先 氏名：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（続柄：＿＿＿）電話番号：＿＿＿＿＿＿＿＿＿

かかりつけ医療機関 病院名：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿電話番号：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

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あいおい塾
住所：615-0003　京都府京都市右京区西院西今田町12-16
電話番号：075-585-8777　（080-3086-5446：担当直通）
担当者：髙橋邦明